傷病手当金の申請期間の初日が属する月までの12か月間に、勤務先が変わった、定年再雇用などで健康保険の記号・番号が変わった、または退職後に任意継続被保険者になった場合は、傷病手当金支給申請書に「健康保険加入状況等申告書」（別添）を添えて提出します。対象となるのは、その期間に協会けんぽへ加入していた場合です。
申告書が必要になるケース
協会けんぽは、傷病手当金支給申請書の添付書類として、次の場合に健康保険加入状況等申告書を求めています。
申告書が必要になる主なケースです。
- 支給開始日以前の12か月以内に事業所が変わった場合（転職、グループ会社間の移籍などで適用事業所が変わった場合）
- 定年再雇用などで、資格情報のお知らせ等に記載されている記号・番号が変わった場合
- 退職後に協会けんぽの任意継続被保険者になった場合
- その12か月間に加入していた健康保険組合が解散し、協会けんぽへ加入した場合
12か月はどこから数えるか
別添様式では、「傷病手当金・出産手当金の申請期間の初日の属する月までの12か月間」が判定の対象期間です。退職日や休職開始日ではなく、今回申請する期間の初日が属する月を起点に、そこから過去12か月をさかのぼって確認します。
| 申請期間の初日 | 確認する12か月間 | 申告書の必要性 |
|---|---|---|
| 2026年7月10日 | 2025年8月から2026年7月まで | この期間に転職や記号・番号の変更があれば必要 |
| 2026年7月10日 | 同じ期間内に勤務先の変更なし | 原則として不要 |
| 2026年4月1日（4月入社後に休業） | 2025年5月から2026年4月まで | 前職が協会けんぽなら、前職分を記入 |
申告書に記入する内容
別添様式は1枚です。上部に被保険者の記号・番号、フリガナ、氏名、生年月日を記入し、その下の表へ、対象期間に使用されていた事業所（または任意継続の加入支部）を最大3件記入します。
| 欄 | 在職していた場合 | 任意継続被保険者だった場合 |
|---|---|---|
| 会社名 | 以前の勤務先の名称とフリガナ | 加入していた協会けんぽ支部の名称 |
| 所在地 | その勤務先の郵便番号・所在地 | 任意継続当時のお住まいの住所 |
| 期間 | 使用されていた期間（開始日と終了日） | 任意継続に加入していた期間 |
そのほかに記入・確認する事項です。
- 対象期間に加入していた健康保険組合が解散した場合は、下段の欄へ組合の名称と加入期間を記入します
- 記入欄は3件分です。該当が多い場合は、支部へ記入方法を確認します
- 記入内容は自分の記憶ではなく、資格情報のお知らせ、離職票、雇用契約書、給与明細などで日付を確認します
なぜこの申告書が必要なのか
傷病手当金の1日あたりの額は、支給開始日以前の継続した各月の標準報酬月額を平均して計算します。勤務先が変わったり、定年再雇用で記号・番号が変わると、協会けんぽの記録上は別の被保険者記録として分かれるため、そのままでは過去の標準報酬月額をつなげて確認できません。申告書は、同じ人の協会けんぽ加入期間を特定して、平均額の計算に必要な記録を照合するための書類です。
加入12か月未満のときの計算方法を確認する12か月に満たない場合の計算手順と比較する平均額を確認できます。提出手順
今回申請する期間の初日を確定し、その月から過去12か月をさかのぼって、勤務先の変更、記号・番号の変更、任意継続の加入、健康保険組合の解散がなかったかを確認します。
該当する場合は、協会けんぽの申請書ページから健康保険加入状況等申告書（別添）と記入例をダウンロードします。
記号・番号、氏名、生年月日と、以前の勤務先または任意継続の加入支部の名称・所在地・期間を記入します。日付は手元の書類で確認します。
郵送の場合は、傷病手当金支給申請書（被保険者記入用・事業主記入用・療養担当者記入用）と一緒に、加入している協会けんぽ都道府県支部へ送ります。
電子申請の場合は、事業主記入用・療養担当者記入用と同様に、申告書を画像またはPDFでアップロードします。
電子申請でアップロードするときの注意
協会けんぽが案内しているアップロードデータの条件です。
- 形式はJPEG・PNG・PDF
- 容量は100KBから20MBまで（PDFは0KBから15MBまで）
- 画像サイズは縦512から8,192ピクセル、横512から8,192ピクセル（PDFは対象外）
- マイナンバーが記載された画像はアップロードしない
- スマートフォンで撮影する場合は、様式の四隅のマークがすべて写るように撮影する
- アップロードしたデータや原本は、再提出を求められる場合があるため保管する
よくある質問
同じ会社に勤め続けている場合も提出が必要ですか？
対象期間に事業所の変更も記号・番号の変更もなければ、原則として提出は不要です。ただし、社内の異動でも適用事業所が変わっている場合があるため、資格情報のお知らせの記号・番号を確認してください。
前職が健康保険組合だった場合はどう書きますか？
別添様式の表は協会けんぽに加入していた期間が対象です。前職が健康保険組合で、その組合が解散して協会けんぽへ加入した場合は、下段の欄に組合の名称と加入期間を記入します。それ以外の組合加入期間の取扱いは、加入支部へ確認してください。
出産手当金でも同じ申告書を使いますか？
この様式は「傷病手当金・出産手当金の申請期間の初日の属する月までの12か月間」を対象としており、出産手当金の申請でも同じ考え方で使用します。
申告書を出し忘れると支給されませんか？
支給の判断には過去の標準報酬月額の確認が必要なため、該当する場合に申告書が不足していると、返戻や照会により支給までの期間が長くなることがあります。気づいた時点で加入支部へ連絡し、案内に従って提出してください。
任意継続の期間中に発生した病気も申請できますか？
協会けんぽは、任意継続被保険者である期間中に発生した病気・ケガについて傷病手当金は支給されないと案内しています。申告書に任意継続の期間を記入するのは、在職中から続く傷病について支給額の計算に必要な加入期間を特定するためです。
公式情報と確認日
この記事は、全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」「健康保険加入状況等申告書（別添）」「アップロード必要書類」「傷病手当金」に基づき、2026年7月30日に内容を確認しています。
次にすること
まず、今回申請する期間の初日が属する月から過去12か月に、勤務先や記号・番号の変更がなかったかを確認してください。該当する場合は、協会けんぽの申請書ページから別添様式と記入例を入手し、傷病手当金支給申請書と一緒に提出します。
健康保険傷病手当金支給申請書と添付書類を確認する現行様式、条件別の添付書類、加入支部の確認方法を公式ページで確認できます。傷病手当金の申請方法と支給条件を確認する4つの支給条件、待期3日、申請手順、2年の時効を確認できます。